Il sottoscritto, presa visione delle norme statutarie che si impegna a rispettare e di far rispettare, CHIEDE di essere ammesso quale Socio Ordinario della Associazione “ASIPAN – Associazione Italiana Pazienti Allergici al Nichel” ETS.

Pertanto, si riportano i seguenti dati personali:

Dati anagrafici

Nome  

Cognome  

Luogo di nascita  

Data di nascita  

Dati residenza

Indirizzo (via/piazza - N.)  

CAP  

Città  

Provincia  

Contatti

Cell  

Email  

Codice Fiscale  

Mi iscrivo per il seguente motivo:

Paziente AllergicoFamiliare allergicoSolidarietàAltro

DICHIARA di aver preso visione dello Statuto Associativo e di condividerne le finalità. DICHIARA di conoscere ed accettare integralmente lo Statuto Associativo e di essere a conoscenza che la registrazione sarà considerata completa e valida solo dopo la ricezione della quota associativa. Leggi tutto Il richiedente DICHIARA di avere ricevuto le informazioni di cui all’art. 13 del D. Lgs. 196/2003, “Codice in materia di dati personali” ed autorizza l’associazione “ASIPAN” ETS alla conservazione, memorizzazione ed utilizzazione per fini istituzionali dei dati personali sopra riportati.

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